Formulario online danni di responsabilità civile

Vogliamo liquidare il sinistro in modo rapido e personale, rispettando i contratti e i bisogni dei clienti. Lei ci può aiutare a farlo completando il formulario seguente nel modo più preciso e dettagliato possibile. La ringraziamo per la sua collaborazione.

Dati di contatto della persona assicurata

Numero di polizza *

Nome *

Cognome *

Azienda

Via *

CAP Località *

Telefono privato *

Telefono cellulare

Telefono aziendale

E-Mail *

Dati del sinistro

Notifica del sinistro da parte di *

Data del sinistro *

Luogo del sinistro *

Via e numero

Tipo di sinistro *

Cos’è successo? *

Immagini / Schizzi della dinamica dell’incidente

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Dati del responsabile del sinistro

Quali sono le cause del sinistro? *

Nome, indirizzo ed età dell’autore

La colpa è della persona assicurata, dei suoi parenti o del suo personale? *

Sì

Se sì, perché?

La colpa è imputabile al danneggiato o a terzi? *

Sì

Se sì, perché?

Indicare nome e indirizzo

Ci sono dei testimoni? *

Sì

Se sì, indicare nome, indirizzo e telefono

Il sinistro è stato notificato alla polizia? *

Sì

Se sì, dove e quando?

Per danni a cose

Cos’è stato danneggiato e qual è il danno?

Per i veicoli a motore indicare marca, tipo e numero di targa

Età dell’oggetto

Stima dell’ammontare del danno

Dove è possibile ispezionare l’oggetto danneggiato?

Nome e cognome del proprietario (vittima del danno)

Via

CAP Località

Telefono

Professione

Data di nascita

L’oggetto danneggiato è assicurato contro uno dei rischi indicati a fianco?

Presso quale compagnia assicurativa?

Il caso è stato registrato da loro?

Sì

Se sì, numero di polizza e numero di sinistro

Sono state avanzate richieste di risarcimento danni nei suoi confronti?

Sì

Se sì, quali e da parte di chi?

Eventuali allegati

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Coordinate bancarie

Gli eventuali risarcimenti devono essere versati sul seguente conto:

Numero di conto / IBAN

Titolare del conto

Nome e luogo della banca

Lei è soggetto/a all’IVA? *

Sì

Lei ha diritto a dedurre l’imposta precedente? *

Sì

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Osservazioni

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