Onlineformular Haftpflichtschaden

Nous voulons régler votre sinistre rapidement, personnellement, conformément aux termes de votre contrat et en adéquation avec votre situation. Vous nous y aiderez en nous communiquant de informations aussi précises que possible grâce â l'un des formulaires suivants. Avec tous nos remerciements pour vos efforts.

Coordonnées du preneur d'assurance

Police no. *

Prénom *

Nom *

Entreprise

Rue *

NPA / Localité *

Téléphone privé *

Téléphone mobile

Téléphone prof.

E-Mail *

Informations du sinistre

Rapport de sinistre par *

Date de sinistre *

Lieu du sinistre *

Rue / no.

Type de dommage *

Circonstances exactes du sinistre *

Images / Schéma du déroulement du sinistre

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Informations de l’auteur du sinistre

Causes du sinistre *

Nom, adresse et âge de l’auteur du sinistre

La responsabilité de l’assuré/ses proches/son personnel est-elle engagée? *

Oui

Non

Si oui, pourquoi?

La responsabilité de la personne lésée ou d’un tiers est-elle engagée et pourquoi? *

Oui

Non

Si oui, pourquoi?

Indiquer les noms et adresses

Témoins oculaires du sinistre? *

Oui

Non

Si oui, Nom, adresse et téléphone

Le sinistre a-t-il été déclaré à la police? *

Oui

Non

Si oui, où et quand?

En cas de dégâts matériels

Description de l’objet et du dommage

s’agissant de véhicules motorisés, indiquer la marque, la type et le no. de la plaque de contrôle

Age de l’objet

Montant approximatif du dommage

Où l’objet endommagé peut-il être inspecté?

Nom et prénom du propriétaire (personne lésée)

Rue

NPA / Localité

Téléphone

Profession

Date de naissance

IL’objet endommagé est-il assuré contre un des risques suivants?

Auprès de quelle assurance?

Le sinistre lui a-t-il été déclaré?

Oui

Non

Si oui, No. de police/sinistre

Avez-vous reçu des demandes d’indemnisation pour des dommages à des biens?

Oui

Non

Si, oui, lesquelles et de qui?

pièce écrite

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Connexion bancaire

Une indemnisation éventuelle est à verser:

No de compte (IBAN)/CCP

Titulaire du compte

Banque: nom/localité

Êtes-vous soumis à la TVA? *

Oui

Non

Avez-vous le droit de déduire l’impôt préalable? *

Oui

Non

Soumettre le formulaire

Remarques

Veuillez vérifier votre saisie!

Formulaire en ligne pour un dommage en responsabilité civile

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