Onlineformular Haftpflichtschaden

Ihren Schadenfall wollen wir rasch, persönlich, vertragstreu und kundenorientiert regulieren. Sie helfen uns dabei, wenn Sie uns mit folgendem Formular möglichst genaue Angaben übermitteln. Vielen Dank für Ihre Bemühungen.

Kontaktdaten VersicherungsnehmerIn

Policen-Nr. *

Vorname *

Name *

Firma

Strasse *

PLZ Ort *

Telefon Privat *

Telefon Mobile

Telefon Geschäft

E-Mail *

Angaben zum Schadenereignis

Schadenmeldung durch *

Schadendatum *

Schadenort *

Strasse, Gebäude-Nr.

Schadenart *

Was ist passiert? *

Bilder / Skizze Unfallhergang

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Angaben zum Schadenverursacher

Auf welche Ursachen ist der Schaden zurückzuführen *

Name, Adresse und Alter des Verursachers

Trifft den Versicherten, seine Angehörigen oder sein Personal ein Verschulden? *

Nein

Wenn ja, weshalb?

Fällt dem Geschädigten oder einer Drittperson ein Verschulden zur Last? *

Nein

Wenn ja, weshalb?

Name und Adresse angeben

Gibt es Augenzeugen? *

Nein

Wenn ja, Namen, Adresse und Telefon angeben.

Wurde der Schaden der Polizei gemeldet? *

Nein

Wenn ja, wo und wann?

Bei Sachschaden

Was wurde beschädigt und worin besteht der Schaden?

Bei Motorfahrzeugen Fahrzeugmarke, Typ und Kontrollschild-Nr. angeben

Alter der Sache

Ungefähre Schadenhöhe

Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden?

Name/Vorname des Eigentümers (Geschädigter)

Strasse

PLZ Ort

Telefon

Beruf

Geburtsdatum

Ist die beschädigte Sache gegen eines der nebenstehenden Risiken versichert?

Bei welcher Gesellschaft?

Wurde der Fall dort angemeldet?

Nein

Wenn ja, Policen-, Schaden-Nr.

Sind Ersatzansprüche für Sachschäden an Sie gestellt worden?

Nein

Wenn ja, welche und von wem?

Allfällige Schriftstücke

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Bankverbindung

Eine allfällige Entschädigung ist zu überweisen an:

Konto-Nr. / IBAN

Kontoinhaber

Name und Ort der Bank

Sind Sie mehrwertsteuerpflichtig? *

Nein

Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? *

Nein

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Bemerkungen

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